Stacy
Fondatrice::Mairesse
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Peti(e) Ami(e) : ThEo J'tAiMe N'eT mA pUcHe AuChI xD
Date d'inscription : 20/09/2005
 | | Sujet: L'Acceuil Mer 11 Jan - 10:46 | |
| Bienvenue à l'Acceuil Si vous êtes blessé ou quelque chose du genre rempliisez sa :
- Citation :
- Nom :
Prénom :
Age :
La personne Blessé :
Cause de la blessure :
Qui accompagne le blessé ? : Si vous voulez rendre visite à un patient remplissez sa : - Citation :
- Votre nom :
Votre prénom :
Votre âge :
Numéro de chambre du patient a qui vous rendez visite : Formulaire pour sortir de l'hopital [A faire remplir par un médecin ou la directrice] : - Citation :
- Numéro de chambre :
Maladie ou blessure du patient :
Durée du séjour à l'hopital :
Nom, Prénom du médecin :
Signature du médecin :
Signature du patient : | |
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